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病気や怪我で金欠の時役立つ傷病手当金!受給方法と利用上の注意点

病気や怪我で仕事に行けなくなったら、働いていないのですからその期間の収入は途絶えてしまうのが一般的です。ですが、そうなると間違いなく金欠になり、生活が成り立たなくなりますよね。そんな時に役立つのが、健康保険の被保険者に対して支払われる傷病手当です。

仕事や怪我で仕事を休んでいる人が一定の条件を満たせば、傷病手当を受け取ることができますが、実は利用する際には注意点もあります。それは、加入している健康保険の種類によっては、支給が受けられないこともあるからです。

そこで、傷病手当はどのような人が受給できるのか、どうやって受け取るのかなど受給方法の詳細と、利用上の注意点を詳しくご紹介していきます。

支給条件や支給額は?傷病手当金の制度を詳しくご紹介!

傷病手当金とは、病気や怪我で働けない時に、健康保険に加入している人やその人の家族の生活を保障することを目的として支給されるお金です。

それでは、支給を受けるための条件や支給期間、支給額など、傷病手当金の制度について詳しく見ていきたいと思います。

支給を受けるための条件

傷病手当金の支給を受けるには、以下の条件を満たしている必要があります。

  • 業務上や通勤災害以外の理由での病気や怪我で休業していること
  • 就業できないこと
  • 仕事を休んでいる間に給料が支給されていないこと
  • 連続3日間の休みを含んで4日以上仕事ができないこと

病気や怪我の理由が業務上や通勤災害によるものであれば労災の対象となりますので、傷病手当金の支給対象にはなりません。

また、傷病手当金は仕事に就けない間の生活を保障するものですので、病気や怪我であっても就業できるのであれば傷病手当金は支給されませんし、仕事を休んでいても給料が支払われていれば生活上問題がありませんので、その場合も傷病手当金の支給はありません。

連続3日の休みとは待機期間のことで、傷病手当金の支給が始まるのは4日目からです。この場合の3日には、有給や土日も含まれます。例えば3日連続で休んだ後1日だけ出勤して、その後仕事に行けなくなった場合も待機期間が完成したことになりますので、休み始めた日から傷病手当金の支給が始まります。

支給期間

傷病手当金の支給期間は、協会けんぽであれば支給が始まった日から数えて最長で1年6か月となっています。船員保険の場合は、最長で3年間となっていることもあります。

この期間を過ぎた場合、たとえ病気や怪我で仕事に就けない状態であっても傷病手当金を受け取ることはできなくなります。

ですが、この日数の扱い方にも加入する健康保険によって違いがあり、例えば協会けんぽや船員保険の場合は途中で仕事に復帰した後、再び同じ病気や怪我で再び休職した場合、出勤した機関も含めて最長で1年6か月間または3年間傷病手当金が支給されることになっています。

出勤している時は給料を受け取っているので、その期間傷病手当金の支給はありませんが、それも含めて1年6か月と数えるので、1年6か月分もしくは3年分まるまる支給が受けられないこともあるということになります。

ですが、加入先によっては、出勤している期間は除いて1年6か月の間傷病手当金を支給する場合もあります。共済組合で、このような例が見られます。

そのため、支給期間が詳しく知りたい場合は、加入先の健康保険の規定を確認してみましょう。

支給額

傷病手当金の支給額は、以下の例のような計算式で計算します。ここでは、協会けんぽの場合を例に挙げています。

支給が開始される前の連続した12か月分の報酬月額の平均を30日で割って3分の2を掛ける

簡単に考えれば、病気や怪我で休む前に受け取っていた給料の、3分の2程度の金額が支給されるということですね。

12か月働いていないうちに支給が開始された場合は、計算式は以下の例のようになります。

支給が開始される前に続けて働いた月の報酬月額の平均と28万円を比べ、少ない金額が支給される

ただし、加入している健康保険や傷病手当金を受け取る時期によって計算式が違うこともありますし、また報酬月額の平均と比較される金額も違います。

協会けんぽで比較する金額が28万円なのは、基準とする時期の全被保険者の報酬月額の平均が28万円だからです。時期や加入先の健康保険によって平均の額は変わるため、状況によって変動することになるわけです。

とはいえ、このような計算式が用意されていることから、12か月働いていないうちに病気や怪我で仕事を休んだとしても、傷病手当金はきちんと支給されるということがわかりますね。

雇用保険の傷病手当とは別の制度です

健康保険の傷病手当金は健康保険から支給されるものですが、これとよく似た名前の制度に雇用保険の傷病手当があります。同じような名前なので時々混同されるのですが、これらは別の制度です。

雇用保険の傷病手当とは、失業の状態にある人が求職の申し込みをした後に、病気やけがが原因で引き続いて15日以上働くことができない状態になった時に支給される手当のことで、公共職業安定所に届け出て受け取るものです。

病気や怪我で働けない状況にあることは同じなのですが、健康保険の傷病手当金は在職中の人が受け取る手当、雇用保険の傷病手当は失業中の人が受け取る手当と考えればわかりやすいですね。

傷病手当金を受け取りたい!申請は加入先の健康保険に対して行おう

それでは、病気や怪我で仕事に行けなくなった時に傷病手当金を受け取りたいと思ったらどうすればいいのか、手続きの方法を確認しましょう。

加入先の健康保険に申請しましょう

傷病手当金の支給を受けたい時は、加入先の健康保険に対して請求書を記入して提出します。

例えば、協会けんぽの場合は、ホームページ上で申請証をダウンロードすることが可能です。記入例もありますので、それを見ながら記入し、郵送したり窓口に直接持ち込んだりする方法で提出します。

添付書類を忘れずに!

傷病手当金の申請を行う際には、添付書類が必要となる場合があります。そのため、必要な書類が無いか確認してから送付するようにしましょう。

協会けんぽの場合、申請書の中に療養担当者の意見書が含まれているので、担当医師がそれに記入するため添付書類が必要ない場合があります。

ですが、共済組合の例を見ると、申請書に病気や怪我の療養のため出勤できないことを医師が証明する証明書を添付して提出するようになっている加入先があります。

これも加入している健康保険によって異なりますので、事前にチェックしておくことをお勧めします。

加入している保険によっては傷病手当が無い!?国民健康保険は要注意

最初に、加入している健康保険によっては傷病手当金の制度が無いことがあるとお話しましたが、病気や怪我で仕事を休んでも傷病手当金を受け取れない可能性があるのは、国民健康保険に加入している人です。

では、どういうことなのか、詳細を見ていきましょう。

国民健康保険では傷病手当金の支給は任意!

実は、国民健康保険の場合、傷病手当金は任意給付とされていて、法律によって支給することが義務付けられているわけではありません。

そのため、国民健康保険に加入している人の場合、病気や怪我で仕事を休んだとしても傷病手当が受け取れない可能性があるのです。

それに対して、社会保険では傷病手当金が法定給付となっているので、法律上支給しなければいけないことになります。船員保険にも傷病手当金の規定がありますし、共済保険でも支給されています。

国民健康保険加入者で傷病手当金が支給される可能性がある人とは?

国民健康保険に加入しても、傷病手当金が支給される可能性がある人がいます。国民健康保険の運営は、市町村が行っている場合と、国民健康保険組合が行っている場合があるのですが、そのうち国民健康保険組合が運営する国民健康保険に加入している場合、傷病手当金が支給される可能性があります。

とはいえ、可能性があると言うだけで、国民健康保険組合が運営する国民健康保険に加入している人全員が傷病手当金を受け取れるわけではありません。加入先の組合が支給していれば、受け取れるという意味です。

そのため、国民健康保険組合が運営する国民健康保険に加入している人の場合は、傷病手当金が受け取れるかどうかを加入先の組合に確かめるようにしましょう。

病気や怪我で働けない際の金欠は傷病手当金で乗り切れることも!

以上のことから、病気や怪我で働けないことが理由で金欠になっている場合は、傷病手当金を受け取ることによって乗り切れる可能性があることがわかります。

ですが、加入している健康保険が国民健康保険の場合、傷病手当金が支給されない可能性があるので注意が必要です。

これらのことを知った上で、病気や怪我で働けない時に傷病手当金が受け取れるようなら手続きをして受け取るようにしましょう。

【参考記事】

金欠でも大丈夫!お金がなくても病院で治療を受けられる方法

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